各系部：
现将《周口市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法（征求意见稿）》转发给你们，如有修改意见，请各系部将相关修改意见统一提交到人事处。
联系人：孟老师
联系电话：0394-8318878
周口科技职业学院人事处
2016年12月26日
关于公开征求《周口市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法（征求意见稿）》意见的通知
为保障城乡居民的医保待遇，根据《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)、《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办〔2016〕194号）及《周口市人民政府办公室关于印发周口市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（周政办〔2016〕131号），我们起草了《周口市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法（征求意见稿）》，通过周口市人力资源和社会保障局政府网站（http://www.hazk.lss.gov.cn）公布，公开征求社会各界意见。公众可在2016年12月26日前通过以下方式将书面意见和建议反馈至周口市人力资源和社会保障局医保科：
1.电子邮件：zksldj@163.com;
2.传真：0394-8263619；
3.信函：周口市川汇区工农路北段周口市人力资源和社会保障局医保科（邮编：466000）
2016年12月20日
周口市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法
（征求意见稿）
为妥善解决患有重症慢性疾病的城乡居民门诊医疗费用负担过重的问题，根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办〔2016〕194号)、《周口市人民政府办公室关于印发周口市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（周政办〔2016〕131号）等文件规定，参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策，结合我市实际，将部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入门诊慢性病管理范围，制定本办法。
第一条 病种范围
门诊慢性病是指因患慢性疾病的病人需长期门诊治疗和药物支持、其医疗费用由统筹基金支付的病种。我市门诊慢性病共十八个病种：恶性肿瘤、慢性肾功能不全非透析治疗、异体器官移植术后抗排异治疗、糖尿病并发症、高血压并发症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性脑血管意外后遗症、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、重型精神病药物维持治疗、癫痫病、非耐多药结核病（免费项目除外）、帕金森氏病、艾滋病机会性感染。
第二条 基本原则
门诊慢性病实行定点治疗、按病种月定额结算、集中申报和日常申报相结合及定期复审的原则。
定点治疗即取得门诊慢性病待遇资格的参保居民选择一家门诊慢性病定点医药机构作为治疗（含检查、用药等）定点。门诊慢性病定点医药机构由各级医保经办机构从乡级及以上城乡居民医保定点医疗机构、定点零售药店中选择确定。其中，恶性肿瘤、慢性肾功能不全非透析治疗患者只能选择在二级及以上定点医疗机构治疗。原则上定点一经选择，有效期内不得变更。
按病种月定额结算即参保居民只能选择我市门诊慢性病病种范围内的一种享受待遇；门诊慢性病定额为统筹基金月支付定额，须当月使用，当月没有使用的，不向下累计。具体月定额标准见附件1。
集中申报和日常申报相结合即恶性肿瘤、慢性肾功能不全非透析治疗、异体器官移植术后抗排异治疗患者采取日常申报形式，可以在确诊之后随时申报，其他病种采取每年定期、集中申报形式。
定期复审即门诊慢性病待遇资格的有效期一般为两年，有效期满需要继续享受的应按规定参加复审，经复审符合评审标准的，可继续享受门诊慢性病待遇，待遇资格有效期仍为两年。非耐多药结核病的有效期自确诊之日起计算，累计两年，超过两年不再享受门诊慢性病待遇。恶性肿瘤的有效期自确诊之日起计算，累计五年，超过五年不再享受门诊慢性病待遇，但五年有效期满复发或转移的，可以按新申报的规定重新申报，符合评审标准的，从确诊复发或转移之日起计算，有效期仍为五年。
第三条 诊疗方案和用药范围
参保居民门诊慢性病就医执行现行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准（以下简称“三个目录”）等省、市有关“三个目录”的政策规定。符合以上规定的医疗费用由城乡居民医保基金按规定支付。
门诊慢性病实行专病专治、专病专药，即参保居民发生的符合上述病种的门诊检查、治疗和药品费用以及恶性肿瘤、慢性肾功能不全非透析治疗及异体器官移植术后抗排异治疗患者外转到手术医疗机构或首次确诊医疗机构的门诊检查、治疗费用（不含药品费用），纳入城乡居民医保基金支付范围。
第四条 申报、评审和发证
（一）申报
1.申报资料
符合本办法规定条件的参保居民应按要求认真填写《周口市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病评审申请表》（附件2）并签署本人意见后归入申报档案。医保经办机构形成完整的申报档案。申报档案应包括：
（1）《周口市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病评审申请表》；
（2）与申报病种相关的住院病历（加盖病案管理专用章，原则上应为近一年县级及以上定点医疗机构住院病历）、检查资料复印件（加盖专用章），具体包括：入院记录、特殊治疗记录、手术记录、病理检查报告单、检查化验报告单、长期医嘱、临时医嘱等。
（3）申报人身份证复印件一份、近期免冠照片（大一寸）二张。
已取得门诊慢性病待遇资格、期满参加复审的，申报资料可适当简化,具体申报资料以集中申报通知为准。
（4）申报档案每人一份。档案需注明姓名、编号、申报病种等。
2.申报时间
（1）日常申报：恶性肿瘤、慢性肾功能不全非透析治疗和异体器官移植术后抗排异治疗患者可以在确诊之后随时到参保地医保经办机构申报。
（2）集中申报：其他病种集中在每年下半年（具体时间由各级医保经办机构确定）；每年集中申报开始前，参保地医保经办机构应公开发布集中申报通知，明确集中申报有关事宜，通知可采用网络、广播、电视、张贴通知等形式发布。
参保居民通过参保登记机构（社区卫生服务机构、乡镇卫生院等）将上述申报档案报送参保地医保经办机构，由参保地医保经办机构统一评审。
（二）评审
医保经办机构对参保居民的申报档案进行预审核，申报档案不完整的应及时补充完整，申报档案不真实或不符合申报病种要求的予以退回，不予评审。
医保经办机构组织医疗专家根据申报档案等资料，按照《周口市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病评审标准》（见附件3，以下简称“《评审标准》”）进行评审。
集中评审结束后，医保经办机构通过网络、张贴公告等形式对符合《评审标准》的参保居民名单进行公示，公示期为7天。不符合《评审标准》的参保居民可向参保地医保经办机构申请复评一次，复评申请应以书面形式在公示期内提出。参保地医保经办机构对复评申请汇总后，组织申请人员进行体检（体检费用由申请人员承担），医疗专家根据体检结果和申报档案，按照《评审标准》进行复评，复评结果为最终评审结果。
（三）发证
经评审符合《评审标准》的参保居民，医保经办机构集中发放《周口市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病就医证》（以下简称《就医证》）。《就医证》有效期一般为两个自然年度，期满需要继续享受的，须按规定参加复审。
第五条 就医管理
取得《就医证》的参保居民，应选择一家统筹地区内门诊慢性病定点医药机构进行治疗。
门诊慢性病定点医药机构应按照专病专治、专病专药的原则认真把握认定病种相关的诊疗项目和用药范围，与认定病种不相关的诊疗项目和用药不得列入支付范围。
首次就诊时，本人应持《就医证》和社会保障卡等凭证到选定的门诊慢性病定点医药机构建立门诊慢性病病历档案。参保居民到相关科室就诊后，需药物治疗的，维持治疗用药一般应控制在3种以内，一次开口服药最多不得超过15天量。
定点医疗机构应为每名门诊慢性病患者建立一套完整的就医和病历档案，并将门诊慢性病患者专用处方、发票等资料单独管理，以备核查。
取得门诊慢性病资格的参保居民，住院治疗期间不能同时享受门诊慢性病待遇。
办理异地居住的参保居民不能享受门诊慢性病待遇。
第六条 费用结算
门诊慢性病医疗费用，不设起付标准，扣除自费项目费用及乙类费用中个人首自付部分费用后，由城乡居民医保住院统筹基金按65%比例支付，当月支付额度不超过当月定额。一个自然年度内参保人员统筹基金支付门诊慢性病和住院费用的累计金额，不得超过我市年度住院统筹基金最高支付限额。
参保居民在门诊慢性病定点医药机构发生的门诊慢性病医疗费用实行即时结算，属于城乡居民医保住院统筹基金支付的医疗费用，由定点医药机构记账，医保经办机构与定点医疗机构按月结算，属于参保居民负担的医疗费用，由参保居民个人支付。
恶性肿瘤、慢性肾功能不全非透析治疗及异体器官移植术后抗排异治疗患者外转到手术医疗机构或首次确诊医疗机构门诊检查、治疗的，应在每次检查、治疗结束后一个月内提交门诊病历、门诊费用清单、门诊发票等资料，在参保地医保经办机构按规定报销。
第七条 监督与管理
门诊慢性病定点医药机构应严格按照城乡居民基本医疗保险政策规定和医疗服务协议，为门诊慢性病参保居民提供优质服务。门诊慢性病定点医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基金损失的，由医保经办机构予以追回，并视情节轻重给予通报批评、限期整改、扣减服务质量保证金、暂停定点服务、暂停医保医师资格、终止医疗服务协议等处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取城乡居民医保基金的，由医保经办机构予以追回，并暂停其城乡居民医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第八条 市人力资源社会保障部门根据城乡居民基本医疗保险基金运行情况，适时调整城乡居民基本医疗保险门诊慢性病政策。
第九条 本办法由周口市人力资源和社会保障局负责解释。
第十条 本办法与《周口市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》及相关规定配套施行。
第十一条 本办法自2017年1月1日起施行。
附件:1.周口市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种目录及定额
2.周口市城镇乡保居民门诊慢性病评审申请表
3.周口市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病评审标准
